文書料
平成22年09月16日現在
| 項 目 | 料 金 |
| 健康診断書 | ￥３,１５０ |
| 身体検査書 | ￥３,１５０ |
| 普通診断書 | ￥３,１５０ |
| 恩給診断書 | ￥６,３００ |
| 裁判所用診断書 | ￥５,２５０ |
| 身体障害者診断書 | ￥６,３００ |
| 障害年金診断書 | ￥１０,５００ |
| 免許用診断書 | ￥３,１５０ |
| 国民年金診断書 | ￥１０,５００ |
| 厚生年金診断書 | ￥１０,５００ |
| 生命保険診断書 | ￥７,３５０ |
| 簡易保険診断書 | ￥７,３５０ |
| 自賠責診断書 | ￥７,３５０ |
| 自賠責後遺症診断書 | ￥１０,５００ |
| 自賠責診療明細書 | ￥５,２５０ |
| 面 談 料 | ￥１０,５００ |
| 死亡診断書 | ￥６,３００ |
| 死亡診断書（一通増す毎に） | ￥３,１５０ |
| 死体検案書 | ￥２１,０００ |
| 支払証明書 | ￥２,１００ |
| コピー代（情報開示等） | ￥３１ |
※上記の金額には消費税が含まれております。
特別療養環境室（特別室料金表）
平成22年05月01日現在
| 種 類 | 室 金 | 設 備 | 棟 |
| 個室SS | ￥１２,６００ | □バス、□トイレ、□電話、□テレビ、□冷蔵庫、□キッチン、 □ロッカー、□応接セット、□セーフティーボックス（金庫付床頭台） |
本館 |
| 個室S | ￥１０,５００ | □バス、□トイレ、□電話、□テレビ、□冷蔵庫、□キッチン、 □ロッカー、□応接セット、□セーフティーボックス（金庫付床頭台） |
北館 |
| 個室A | ￥７,３５０ | □電話、□テレビ、□洗面台、□冷蔵庫、□ロッカー、 □応接セット、□セーフティーボックス（金庫付床頭台） |
本館 |
| 個室B | ￥６,３００ | □電話、□テレビ、□冷蔵庫、□ロッカー、□応接セット、 □セーフティーボックス（金庫付床頭台） |
北館 |
| 個室C | ￥５,２５０ | □テレビ、□冷蔵庫、□ロッカー、□応接セット、 □セーフティーボックス（金庫付床頭台） |
北館 |
| ２人室 | ￥２,６２５ | □洗面台、□テレビ、□ロッカー、 □セーフティーボックス（金庫付床頭台） |
本館 |
| ３人室 | ￥１,４００ | □ロッカー、□ディスクスタンド、□引出式冷蔵庫、□テレビ □木製間仕切り兼用家具（スツール付） |
北館 |
| ４人室 | ￥１,０５０ | □ロッカー、□ディスクスタンド、□引出式冷蔵庫、□テレビ □木製間仕切り兼用家具（スツール付） |
北館 |
- 差額ベッド料金は、健康保険法による入院料と同様に、利用開始日（入室日）と退出日（退院日・他の部屋への移動日）も入室、退室の時間にかかわらず１日分として計算されますのでご理解下さい。
（例えば、１泊２日の入院であっても、差額料金は２日分として計算されます） - 差額ベッド料金は、毎月１回（翌日１０日前後）の定期請求及び退院日の入院療養費請求書に含めてご請求致します。
- 差額ベッド料金は、高額療養費の支給・貸付制度の対象外となります。
- 電話の通話料及びテレビ使用料は、上記の差額ベッド料とは別に利用者（患者様）のご負担となりますので、ご了承ください。
